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11、所用药品的批号:
12、所用药品的上市允许持有人名称:
13、原患疾病名称:
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16、逐日用药次数:
一次
二次
三次
多于三次
17、每次用药量:
18、最先用药日期:
年
月
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19、停药日期:
年
月
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20、是否同时使用其他药品:
是
否
药品名称:
产品批号:
药品上市允许持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应爆发时间:
年
月
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23、不良反应竣事时间:
年
月
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24、不良反应形貌:
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